Атеросклеротическое поражение терминального отдела аорты и артерий

Аорта - самая крупная артерия нашего тела, примерно на уровне пупка, разделяется на подвздошные артерии.

Подвздошные артерии проходят через малый таз в ноги и разделяются на множество артерии. У пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей, препятствующие кровотоку атеросклеротические бляшки обычно образуются в инфраренальном отделе аорты и подвздошных артериях. Подобные состояния называют аорто - подвздошными окклюзионными (облитерирующими) заболеваниями.

Причины аорто-подвздошных окклюзионных заболеваний.

— Атеросклероз является наиболее распространенной причиной формирования окклюзионных атеросклеротических бляшек в брюшном отделе аорты и подвздошных артерий. Основными факторами риска, которые приводят к возникновению атеросклеротических бляшек, в аорто-подвздошном сегменте, являются: курение, гиперхолестеринемия и сахарный диабет.
— Кроме того, причиной аорто-подвздошных окклюзионных заболеваний может быть болезнь Такаясу (неспецифический артериит), который может привести к обструкции брюшной аорты и ее ветвей. Этиология болезни Такаясу до настоящего времени не известна.

Атеросклероз является чрезвычайно сложным дегенеративным заболеванием. Сегодня ученые не знают основную причину возникновения атеросклероза, однако, известны многие составляющие, которые способствуют развитию атеросклеротических поражений. Одна из наиболее популярных теорий утверждает, что атеросклероз возникает как ответ на травму артериальной стенки. Факторы, которые, как известно, способствуют травме артериальной стенки, включают в себя механические факторы, такие как гипертония и низкая эластичность стенки, а также химические факторы, таких как никотин, гиперлипидемия, гипергликемия, и гомоцистеин.

Накопление липидов начинается в гладкомышечных клетках сосудистой стенки и макрофагах в результате воспалительной реакции на травму. Отложения липидов состоят из различных композиций: холестерина, эфиров холестерина и триглицеридов. Некоторые атеросклеротические бляшки являются нестабильными, что приводит к образованию на их поверхности микротрещин. Циркулирующие тромбоциты оседают на микротрещинах и связываются с внутренними элементами бляшки. Тромбоциты связываться с фибрином посредством активации гликопротеина (GP) IIb / IIIa рецепторов тромбоцитов, и свежий кровяной сгусток формируется в области микротрещины. Подобные нестабильные атеросклеротические бляшки во многих случаях приводят к эмболии и / или распространению сгустка, который в конечном итоге может закрыть просвет артерии.

Если атеросклеротическая бляшка увеличивается в размере настолько, что перекрывает более 50% от просвета артерии, объем кровотока к нижней конечности значительно уменьшается. В состоянии покоя потребность нижних конечностей в кислороде достаточно невелика, поэтому даже при умеренных проксимальных стенозах, у пациентов может не быть никаких симптомов. В то же время во время физической нагрузки потребность тканей в кислороде возрастает и у пациентов со значимыми стенозами появляются симптомы заболевания, основным из которых является перемежающая хромота. В более запущенных случаях, происходит критическая ишемия тканей, и нейропатической боли возникают даже в состоянии покоя.

Синдром Лериша - одно из наиболее частых окклюзирующих аорто-подвздошных заболеваний артериальной системы, которое проявляется такой триадой симптомов как:
— Перемежающая хромота;
— Отсутствие пульсации на артериях нижних конечностей;
— Эректильная дисфункция (импотенция).

Синдром Лериша назван в честь хирурга, который впервые описал эту триаду симптомов в 1923 году. Синдром Лериша возникает при выраженном стенозе или полной окклюзии инфраренального отдела аорты обычно в результате тяжелого атеросклероза.

Чаще синдром Лериша встречается при облитерирующем атеросклерозе (94%), облитерирующем эндартериите и неспецифическом аортоартериите.

Лечение аорто-подвздошных окклюзионных заболеваний. Синдрома Лериша.

По окончании всех диагностических мероприятий принимается окончательное решение о тактике лечения пациента:
— консервативная терапия;
— хирургическое вмешательство;

Лечение больных с облитерирующими заболеваниями нижних конечностей преследует две цели.

В первую очередь оно заключается в сокращении риска сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт миокарда, инсульт, сосудистая смерть). Около 30% пациентов с окклюзионными заболеваниями нижних конечностей умирают в течение пяти лет, и смерть, как правило, обусловлена инфарктом миокарда.

Вторая цель лечения заключается в устранении или уменьшении перемежающей хромоты и предотвращения ампутации конечности у больных с критической ишемией (нарушение кровоснабжения) конечностей. Под критической ишемией конечностей подразумевается наличие у пациентов болей в покое, незаживающих язв стопы или гангрены.

Облитерирующий атеросклероз

Как развивается облитерирующий атеросклероз

Основные изменения при атеросклерозе развиваются в интиме (внутренней оболочке) артерий. Здесь начинают откладываться холестерин и жировые включения (липиды) - формируя желтоватые пятна на внутренней стенке сосуда. В последующем происходит образование атеросклеротической бляшки. На бляшках оседают тромбоциты и сгустки фибрина, соли кальция. При обильном накоплении липидов и кальция происходит нарушение кровообращения в бляшках, омертвение которых обусловливает появление атером-полостей, заполненных распадающимися массами. Стенка артерии в области такой бляшки имеет каменную твердость, легко крошится.

Крошкообразные массы отторгаются в просвет сосуда. Попадая с током крови в нижележащие кровеносные сосуды, кусочки раскрошившейся атеросклеротической бляшки могут стать причиной закупорки (эмболии) и привести к тромбозу артерий конечности с развитием гангрены (омертвения). Кроме этого, крупная бляшка приводит к значительному нарушению тока крови, что снижает доставку кислорода в ткани. При физической нагрузке мышцы, не получающие достаточного питания отказываются работать, возникает боль, которая исчезает только после отдыха. Крупная бляшка способствует развитию тромба в месте сужения сосуда, что может привести к острой ишемии и гангрене.

Клиническая картина, симптомы и диагностика облитерирующего атеросклероза

Основным симптомом закупорки артерий является перемежающаяся хромота, проявляющаяся болями в икроножных мышцах, которые появляются при ходьбе и исчезают после кратковременного отдыха. При поражении крупных сосудов (брюшной аорты и подвздошных артерий) боли локализуются не только в голенях, но и в ягодичных мышцах, поясничной области и мышцах бедер.

Перемежающаяся хромота усиливается при подъеме по лестнице или в гору. В запущенных случаях боль возникает в покое, заставляет пациента постоянно опускать ногу и лишает его сна.

Одним из проявлений закупорки аорты является импотенция, обусловленная нарушением кровообращения в системе внутренних подвздошных артерий. Указанный симптом встречается у 50% больных.

Кожные покровы ног в начальных стадиях заболевания становятся бледными. В более поздних стадиях кожа стоп и пальцев приобретает багрово синюшную окраску. Если кровообращение не восстановлено - развивается гангрена.

Атеросклероз мозговых (сонных) артерий приводит к нарушению мозгового кровообращения вплоть до инсульта, а бляшки в коронарных артериях сердца приводят к ишемиеской болезни сердца и развитию инфаркта миокарда.

Основные жалобы

1. Ведущей жалобой при закупорке артерий является перемежающаяся хромота, проявляющаяся болями в икроножных мышцах, которые появляются при ходьбе и исчезают после кратковременного отдыха. Расстояние безболевой ходьбы постепенно или быстро уменьшается. При поражении крупных сосудов (брюшной аорты и подвздошных артерий) боли локализуются не только в голенях, но и в ягодичных мышцах, поясничной области и мышцах бедер. Перемежающаяся хромота усиливается при подъеме по лестнице или в гору. В запущенных случаях боль возникает в покое, заставляет пациента постоянно опускать ногу и лишает его сна.

2. Часто отмечается зябкость, повышенная чувствительность нижних конечностей к холоду, иногда чувство онемения в стопах. Отмечается резкое похолодание пораженной стопы и пальцев, по сравнению с противоположной ногой.

3. Одним из проявлений закупорки аорты является импотенция, обусловленная нарушением кровообращения в системе внутренних подвздошных артерий. Указанный симптом встречается у 50% больных.

Видимые симптомы

Кожные покровы ног в начальных стадиях заболевания становятся бледными. В более поздних стадиях кожа стоп и пальцев приобретает багрово синюшную окраску. Нарушение питания кожи ведет к выпадению волос, нарушению роста ногтей. При закупорке бедренно-подколенного сегмента оволосение обычно отсутствует на голени, при поражении аорто-подвздошной области зона облысения распространяется и на нижнюю треть бедра. В запущенных случаях появляются трофические язвы на стопах и пальцах, пальцы могут почернеть и начать разлагаться - присоединяется гангрена стопы. нижних сегментов пораженной ноги, сопровождающиеся отеком и багровой окраской стоп.

Течение сосудистого заболевания

Естественное течение этих заболеваний связано с прогрессирующим ухудшением. При атеросклерозе нарастание симптомов недостаточности кровообращения происходит медленно, но это справедливо лишь до тех пор, пока не произойдет острый тромбоз. При тромбозе клиническое течение может резко ухудшиться. Правильное лекарственное лечение значительно замедляет прогрессирование атеросклероза.

Течение эндартериита и диабетического поражения сосудов значительно драматичнее. При быстро развивающемся процессе спасти ногу, а часто и жизнь может только немедленное вмешательство в ход болезни высококвалифицированного сосудистого хирурга.

Методы диагностики атеросклероза

1. Необходимо провести биохимические анализы крови с определением уровня холестерина и липидов, степень риска тромбозов.

2. Ультразвуковое исследование дает возможность определить уровень атеросклеротической окклюзии и степень кровоснабжения дистальных отделов пораженной конечности.

3. Для уточнения диагноза перед реконструктивной операцией ряду пациентов выполняется рентгеновская ангиография. Она позволяет определить локализацию и протяженность патологического процесса, степень поражения артерий (окклюзия, стеноз).

4. Современная магнитно-резонансная контрастная ангиография не уступает рентгеновской по качеству информации, но не требует госпитализации и отличается высокой безопасностью для пациентов, так как контраст вводится внутривенно.

Основные принципы лечения атеросклероза

Атеросклероз - системное заболевание, поражающее артерии во многих бассейнах. Лечение направлено на устранение факторов риска - снижение уровня холестерина, повышение физической активности. При появлении симптомов недостаточности кровообращения используются лекарственные препараты снижающие риск атеротромбоза, улучшающие текучесть крови. При резком ухудшении кровообращения применяются методы восстановления нормального кровотока ( удаление тромбов, шунтирование артерий, балонная ангиопластика и стентирование). Своевременное использование этих методов сохраняет функцию органов и позволяет избежать инфарктов, инсультов и ампутации конечности.

Облитерирующий эндартериит - причины и лечение

Облитерирующий эндартериит (Болезнь Бюргера) это системное хроническое воспалительное заболевание, при котором происходит поражение мелких артерий и поверхностных вен нижних конечностей. Это довольно распространенное заболевание, которое встречается во всех странах мира, хотя и с неодинаковой частотой. Мужчины болеют в 10 раз чаще женщин. Средний возраст, при котором появляется болезнь 30-40 лет. Эндартериит является одной из частых причин ампутаций у молодых мужчин. Сложность заболевания затрудняет борьбу с болезнью Бюргера, однако в последние годы появилась информация о патогенезе сосудистого поражения при облитерирующем эндартериите, появились новые эффективные методы воздействия на болезнь. Технический прогресс в эндоваскулярной и микрохирургии открывает новые перспективы лечения.

Признаки и диагностика облитерирующего эндартериита

Симптомы облитерирующего тромбангиита связаны с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей. Больные жалуются на повышенную чувствительность к низкой температуре, усталость в ногах, онемение, судороги, боль при ходьбе или в покое, трофические расстройства в виде язв в области пальцев и стоп, некрозов или гангрены. Дифференциальную диагностику следует проводить, прежде всего, с облитерирующим атеросклерозом, поражением сосудов при диабете.

Клиническое течение заболевания отличается волнообразностью, при котором периоды обострения сменяются более или менее стойким улучшением.

1. Необходимо проводить следующие исследования:

2. Определение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в периферической крови.

3. Определение количества и соотношения различных лимфоцитов.

4. Определение свертывания крови (коагулограмма и тромбоэластограмма). • Ультразвуковые исследования сосудов.

5. Измерение содержания кислорода в тканях (Транскутанное определение напряжения РО2).

6. Магнитно-резонансная или рентгенконтрастная ангиография.

Лекарственная терапия и уменьшение активности воспалительного процесса очень важны в лечении болезни Бюргераю.

Причины облитерирующего эндартериита

Точная причина облитерирующего эндартериита не установлена до настоящего времени. В настоящее время большинство исследователей склоняется в пользу аутоиммунной природы заболевания. У этих больных часто обнаруживаются изменения в иммунной системе, которые выражаются в появлении антисосудистых антител, повышении концентрации циркулирующих иммуноглобулинов, снижении уровня лимфоцитов.

Развитие заболевания можно представить следующим образом: под воздействием различных факторов (курение, инфекция, питание и др.) происходит накопление антител в сосудистой стенке и образованием иммунных комплексов. В результате этого развивается воспаление всех слоев артерии, которое в последующем приводит склерозу стенки и закупорке (облитерации) просвета. Этот процесс в итоге приводит к развитию недостаточности кровообращения в пальцах и стопе.

Лечение облитерирующего эндартериита

Методы лечения облитерирующего эндартериита направленны на все звенья патогенеза.

1. Купирование воспалительного процесса. Достигается пульс-терапией гормональными препаратами. Если короткий курс метилпреднизолона не снимает боль и критическую ишемию - проводится обменный плазмаферез.

2. Улучшение кровообращения при облитерирующем эндартериите пытаемся достигнуть малоинвазивными методами. Используется ангиопластика специальным баллоном с лекарственным покрытием. Это лекарство блокирует воспалительный и пролиферативный процесс в сосудистой стенке, а ангиопластика обеспечивает доступ крови к стопе и пальцам.

3. При неэффективности ангиопластики и сохраняющейся критической ишемии выполняются микрохирургические операции на сосудах. Сочетание реконструктивных операций с сосудистой терапией значительно улучшает результаты лечения. Из непрямых методов улучшения кровотока применяется свободная трансплантация мышечных или кожно-фасциальных лоскутов на сосудистой ножке при наличии значительных дефектов тканей.. Она рассчитана на образование новой сосудистой сети в мышцах голени, прорастающей из трансплантата.

4.Ампутация показана больным с гангреной конечности и отсутствием условий для выполнения восстановительной сосудистой операции. Важно выполнить ампутацию с сохранением коленного сустава, так как она, позволяет пациенту вернутся к полноценной жизни после протезирования